借用单位
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活动负责人
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| 联系电话
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参加对象、人数
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借用时间
| 年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分
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主要活动内容
（物品借用清单）
| （可附活动方案或策划书）
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系团总支或社团监
督管理部门意见
| 签 名：
年 月 日
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院团委
意见
| 签 名（盖章）：
年 月 日
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备注
| 1.现场卫生情况：
2.门、窗是否关好：
3.有无突发事件：
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